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Terapia del glaucoma

Parliamo di:

Glaucoma

Trabeculoplastica Selettiva Laser (SLT)

YAG Laser

Interventi chirurgici

Glaucoma

L’obiettivo della terapia del glaucoma è quello di garantire il mantenimento della funzione visiva del paziente, in modo da assicurare una buona qualità di vita (QoL). Il concetto di QoL è strettamente associato a quello di malattia: infatti i pazienti con glaucoma in stadio iniziale possiedono una capacità visiva ancora soddisfacente, per cui avranno solo un modesto calo della QoL, che al contrario sarà fortemente ridotta in caso di perdita funzionale severa.
Da queste considerazioni si può capire come la diagnosi precoce di glaucoma sia fondamentale, per preservare la funzione visiva del paziente e conseguentemente la sua QoL.

La terapia iniziale è generalmente medica, mediante somministrazione di colliri contenenti agenti farmacologici in grado di ridurre la IOP, e successivamente parachirurgica (es. laser: SLT) e chirurgica in caso di mancata efficacia e/o scarsa tolleranza della terapia medica. Il trattamento medico prevede in genere un approccio per gradi, che consiste nell’iniziare con una monoterapia stabilita sulla base dell’obiettivo terapeutico e delle comorbidità del paziente. Qualora la molecola scelta si rivelasse inefficace nel raggiungimento della pressione target, oppure nel caso in cui questa non fosse tollerata dal paziente, è preferibile sostituirla con una molecola di classe diversa, per poi considerare l’utilizzo di un’associazione farmacologica.

La mancata aderenza del paziente affetto da glaucoma alla terapia farmacologica è un tema fondamentale nella gestione del paziente glaucomatoso. Il glaucoma, in quanto patologia cronica richiede una terapia continuativa, che venga mantenuta per tutta la vita del paziente. I motivi che ostacolano l’aderenza alla terapia possono dipendere da fattori legati al farmaco, riguardanti per esempio uno schema terapeutico complicato ed effetti collaterali sistemici o locali.
A tale riguardo, sono noti i numerosi segni e sintomi riguardanti la superficie oculare riferiti dal paziente in terapia topica ipotonizzante, in particolare riportati da coloro che instillano colliri con conservanti. Altri motivi che possono ostacolare la compliance riguardano fattori legati al paziente (associazione con altre malattie e scorretta instillazione del collirio), dal contesto ambientale (viaggi, stile di vita frenetico) ed infine dalla carente comunicazione con il medico. Nonostante i diversi interventi messi in atto, tra cui la semplificazione dello schema terapeutico e la maggiore informazione del paziente, la percentuale di adesione alla terapia rimane un problema, con valori stimati tra il 30 ed il 70%.

Trabeculoplastica Selettiva Laser (SLT)

La SLT  è uno strumento laser che viene utilizzato per abbassare la pressione intraoculare nel glaucoma. Quando i farmaci non sono più efficaci, sufficienti nel ridurre la pressione oculare o causano effetti collaterali significativi, si può ricorrere a questo trattamento aggiuntivo.
Il trattamento SLT è un trattamento laser molto sicuro ed efficace, che riduce la pressione oculare per la maggior parte dei pazienti affetti da glaucoma. Stimola selettivamente le cellule del trabecolato (zona che è deputata alla fuoriuscita dell’umore acqueo dall’occhio), lasciando intatto il tessuto circostante. L’effetto di questa stimolazione laser selettiva è di aumentare l’efficienza del trabecolato a far filtrare l’umor acqueo, producendo un abbassamento della pressione oculare.

Studi clinici hanno dimostrato che la SLT è ripetibile per mantenere l’effetto di riduzione della pressione oculare.

Sicura: non è associata ad effetti collaterali sistemici o locali causati dai farmaci ipotonizzanti. Non richiedono che il paziente resti costantemente aderente alla terapia prescritta: il laser una volta effettuato agisce da solo nel tempo.
Selettiva: la SLT utilizza una infiammazione selettiva del trabecolato, lasciando intatto il tessuto circostante. Il laser è applicato in una zona che non ha nessuna funzione visiva, per cui non può in alcun modo comportare un danno visivo.
Intelligente: la SLT stimola i meccanismi naturali del corpo per migliorare la fuoriuscita del liquido in un occhio.
Facile: la procedura è rapida (pochi minuti), ambulatoriale e priva di qualunque dolore o fastidio.

YAG laser

L’iridotomia con YAG laser è l’intervento ambulatoriale necessario per la prevenzione dell’attacco acuto del glaucoma ad angolo chiuso, ovvero l’aumento improvviso della pressione interna dell’occhio, che può condurre in poche ore al danneggiamento irreversibile della testa del nervo ottico ed alla cecità.
Previa instillazione di collirio anestetico, si procede, per mezzo di un laser, a forare la porzione superiore dell’iride con lo scopo di mettere in comunicazione la camera posteriore dell’occhio con quella anteriore e favorire il deflusso dell’umore acqueo. Il foro eseguito con il laser è piccolissimo (circa 1,5 mm) e rimane “nascosto” dalla palpebra superiore.
Questo trattamento ambulatoriale è indolore e dura pochi secondi. Dopo un paio d’ore il paziente può riprendere le sue normali attività.

Chirurgia del glaucoma

La Trabeculectomia è un intervento filtrante perforante che crea un “by pass” tra l’interno e la parte esterna dell’occhio (sotto la congiuntiva, coperta dalla palpebra superiore), in modo tale da far defluire negli spazi sottocongiuntivali l’umore acqueo dall’interno dell’occhio e diminuire la pressione. Questo permette di rallentare la progressione del glaucoma.
L’impianto “Ex-PRESS®”, rappresenta una forma di trabeculectomia con specifiche indicazioni cliniche.

La Sclerectomia profonda è un intervento filtrante non-perforante che crea un “by pass” tra l’interno e la parte esterna dell’occhio (come nella trabeculectomia) ma lasciando in sede una sottilissima membrana (membrana trabeculo-descemetica) che permette la percolazione dell’umore acqueo in maniera più controllata rispetto alla trabeculectomia. La mancata apertura del bulbo oculare riduce il rischio di complicanze particolarmente temibili ad esempio nel glaucoma associato a miopia elevata o nel caso vi siano state già complicanze nell’occhio controlaterale.

L’impianto di Xen gel è un piccolissimo tubicino in gelatina oporcina, che viene posizionato a livello dell’anglo irido-corneale (tra cornea ed iride periferica) che permette di far defluire negli spazi sottocongiuntivali l’umore acqueo dall’interno dell’occhio e diminuire la pressione. Questo tipo di chirurgia permette di ridurre la pressione oculare in maniera poco invasiva, e per tale motivo può essere indicata in forme più iniziali di glaucoma ad angolo aperto non controllato con terapia medica ed anche in caso di pazienti affetti da glaucoma compensato con terapia medica che si debbano sottoporre ad intervento di estrazione di cataratta. Xen gel è impiantabile sia con tecnica ab-interno che ab-externo.

Il Preserflo MicroShunt è un piccolo tubo della lunghezza di 8,5 mm che serve a ridurre la pressione dell’occhio È costituito da un materiale sintetico, flessibile, morbido e molto ben tollerato (stesso materiale degli stent cardiaci).
Il PreserfLo ha lo scopo di creare una via di drenaggio sottocongiuntivale dell’umore acqueo. L’intervento è caratterizzato da scarsa invasività è può essere anche eseguito in combinazione con l’intervento di estrazione della cataratta.

In caso di coesistenza di cataratta e glaucoma, si può optare per interventi combinati al trattamento delle due patologie. La tecnica di asportazione della cataratta è quella standard: facoemulsificazione con impianto di cristallino artificiale.
In base al singolo caso clinico si può optare per associare vari interventi anti-glaucomatosi: Xen gel, Preserflo, trabeculectomia, sclerectomia profonda, chirurgia angolare, MIGS.

In caso di particolari tipi di glaucoma (ad es: glaucoma da silicone) o dopo fallimento di altri interventi filtranti a causa dei processi cicatriziali, si può optare per l’impianto di sistemi drenanti (Impianto di Baerveldt) o valvolari (valvola di Ahmed o sistema Eyewatch). Questi dispositivi permettono un deflusso posteriore dell’umore acqueo attraverso un piccolo tubo in silicone la cui estremità viene introdotta nella camera anteriore dell’occhio. Il drenaggio viene garantito dal piatto dell’impianto, posizionato posteriormente all’area già cicatrizzata o soggetta a processi cicatriziali.
L’impianto di Baerveldt e la valvola di Ahmed rappresentano gli impianti maggiormente utilizzati per questo tipo di chirurgia. Più di recente è stato introdotto un sistema a regolazione variabile nel post-operatorio (Eyewatch), che permette di aumentare o ridurre il flusso dell’umore acqueo tramite una piccola penna magnetica che viene avvicinata alla superficie oculare.

La chirurgia del glaucoma congenito può avvalersi di tutte le tecniche della chirurgia dell’adulto. In alcuni casi si possono eseguire tecniche di chirurgia angolare (goniotomia, trabeculotomia, canaloplastica) per ristabilire le normali vie di deflusso dell’umore acqueo. È una chirurgia molto complessa è va eseguita da chirurghi particolarmente esperti.